福島県の農林漁業団体役職員のために、医療給付金等の給付や福利厚生サービスを行っています。

共助会総合保険関係様式

※届出用紙はカラープリントする必要はありません。白黒プリントにてご使用ください。

1.会員異動関係用紙

1.共助会総合保険契約申込書兼退職互助積立申込書(様式1号-①)
2.共助会被扶養者登録届(様式1号-②)
3.共助会被扶養者脱退届兼変更・訂正届(様式1号-②)
4.共助会総合保険解約兼退職互助積立金返戻申込書(様式15号)
5.共助会総合保険解約兼退職互助医療保険契約申込書(様式15号-②+互助様式3号)
6.共助会総合保険の契約者死亡に伴う解約・給付金申込書(様式15号-③)
7.保険料免除申請書(様式10号)
8.保険料免除期間変更申請書(様式10号-②)
9.共助会会員番号変更届(様式12号)
10.共助会総合保険登録事項変更・訂正届(様式4号)
11.公費負担・助成制度該当申出書(様式11号)
12.退職互助保険料積立申込書(退職互助様式1号)
13.共助会標準報酬登録表(様式3号)
14.団体名称・住所変更届(様式5号)
15.一時払積立金・積立返戻金照会用紙
16.保険契約証発行申込書

2.給付金関係用紙

1.共助会総合保険医療給付金請求書(様式2号-①)[PDF版]
2.共助会総合保険医療給付金請求書(様式2号-①)[EXCEL版]
3.共助会総合保険給付金請求書(様式2号-②)
4.外来用領収書
5.入院用領収明細書
6.健康管理活動助成申請書(様式6号)
7.PET検診助成給付金申請書(様式9号)
8.共助会総合保険医療給付金請求書及び領収書返却作業依頼書
9.給付金請求書等送付状(団体用)
10.JA福島共助会線量計借用申込書
11.JA福島共助会線量計返却届
12.インフルエンザ予防接種代給付金請求書(PDF版)
13.インフルエンザ予防接種代給付金請求書(EXCEL版)

3.パンフレット等

1.共助会の事業案内(加入を検討されている団体や職員の皆様向け)
2.会員の皆様へのおしらせなど
3.共助会総合保険パンフレット
4.共助会たより「いきいき」
5.平成29年度締切日・給付日一覧

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