※届出用紙はカラープリントする必要はありません。白黒プリントにてご使用ください。

1.会員異動関係用紙

1.共助会総合保険契約申込書兼退職互助積立申込書(様式1号-①) 

  重要事項説明書

2.共助会総合保険被扶養者新規・追加登録届(様式1号-②)
3.共助会総合保険被扶養者脱退届兼変更・訂正届(様式1号-③)
4.共助会総合保険解約兼退職互助積立金返戻申込書(様式15号)
5.共助会総合保険解約兼退職互助医療保険契約申込書(様式15号-②+互助様式3号)
6.共助会総合保険の契約者死亡に伴う解約・給付金申込書(様式15号-③)
7.保険料免除申請書(様式10号)
8.保険料免除期間変更申請書(様式10号-②)   
9.共助会会員番号変更届(様式12号)
10.共助会総合保険登録事項変更・訂正届(様式4号)
11.公費負担・助成制度該当申出書(様式11号)
12.退職互助保険料積立申込書(退職互助様式1号)
13.共助会標準報酬登録表(様式3号)
14.共助会加入団体登録事項変更届(様式5号)
15.一時払積立金・積立返戻金照会用紙
16.保険契約証発行申込書

2.給付金関係用紙

1.共助会総合保険医療給付金請求書(様式2号-①)[PDF版] (領収書の貼り方)
2.共助会総合保険医療給付金請求書(様式2号-①)[EXCEL版]
3.共助会総合保険給付金請求書(様式2号-②)
4.外来用領収書
5.入院用領収明細書
6.健康管理活動助成申請書(様式6号)
7.健康管理活動助成対象者名簿(追加用)(様式6号-②)
8.PET検診助成給付金申請書(様式9号)
9.共助会総合保険医療給付金請求書及び領収書返却作業依頼書
10.給付金請求書等送付状(団体用)
11.JA福島共助会線量計借用申込書
12.JA福島共助会線量計返却届
13.インフルエンザ予防接種代給付金請求書(PDF版)
14.インフルエンザ予防接種代給付金請求書(EXCEL版)

3.パンフレット等

1.共助会の事業案内パンフレット(加入を検討されている団体や職員の皆様向け)
2.会員の皆様へのおしらせなど
3.共助会総合保険パンフレット
4.共助会たより「いきいき」
5.令和5年度締切日・給付日一覧

PDFファイルを開くには、Adobe Reader(R)が必要です。Adobe Reader(R)をお持ちでない方は、アイコンをクリックしてダウンロード・インストールしてください。