福島県の農林漁業団体役職員のために、医療給付金等の給付や福利厚生サービスを行っています。

退職互助医療保険関係様式

※届出用紙はカラープリントする必要はありません。白黒プリントにて使用してください。
※新元号対応されていない様式もあります。その場合、平成を令和に読み替えてご使用ください。

1.手続関係用紙

1.退職互助医療保険登録事項変更届兼配偶者資格喪失届(退職互助様式5号)
2.退職互助医療保険解約申込書(退職互助様式7号)
3.公費負担・助成制度該当申出書(様式11号)
4.退職互助医療保険医療給付金請求書及び領収書返却等作業依頼書

2.給付金関係用紙

1.退職互助医療保険医療給付金請求書(退職互助様式4号)[PDF版]
2.退職互助医療保険医療給付金請求書(退職互助様式4号)[EXCEL版]
3.退職互助香典給付申請書(退職互助様式6号)
4.外来用領収書
5.入院領収明細書
6.給付金請求書送付状(退職会員用)

3.パンフレット・広報紙・お知らせ等

1.退職互助医療保険パンフレット
2.互助たより「あんしん」
3.退職互助からのおしらせ・通知など
4.所得区分チェックシート
5.令和元年度締切日・給付日一覧

PDFファイルを開くには、Adobe Reader(R)が必要です。Adobe Reader(R)をお持ちでない方は、アイコンをクリックしてダウンロード・インストールしてください。

PAGETOP
Copyright © 一般財団法人福島県農協役職員共助会 All Rights Reserved.
Powered by WordPress & BizVektor Theme by Vektor,Inc. technology.