※届出用紙はカラープリントする必要はありません。白黒プリントにてご使用ください。

１．会員異動関係用紙

１．共助会総合保険契約申込書兼退職互助積立申込書（様式1号－①）　

　　重要事項説明書
２．共助会総合保険被扶養者新規・追加登録届（様式１号－②）
３．共助会総合保険被扶養者脱退届兼変更・訂正届（様式１号－③）
４．共助会総合保険解約兼退職互助積立金返戻申込書（様式１５号）
５．共助会総合保険解約兼退職互助医療保険契約申込書（様式１５号－②+互助様式3号）
６．共助会総合保険の契約者死亡に伴う解約・給付金申込書（様式１５号－③）
７．保険料免除申請書（様式１０号）
８．保険料免除期間変更申請書（様式１０号－②）　　　
９．共助会会員番号変更届（様式１２号）
10．共助会総合保険登録事項変更・訂正届（様式４号）
11．公費負担・助成制度該当申出書（様式１１号）
12．退職互助保険料積立申込書（退職互助様式１号）
13．共助会標準報酬登録表（様式３号）
14．共助会加入団体登録事項変更届（様式５号）
15．一時払積立金・積立返戻金照会用紙
16．保険契約証発行申込書

２．給付金関係用紙

１．共助会総合保険医療給付金請求書（様式２号－①）[PDF版]　（領収書の貼り方）
２．共助会総合保険医療給付金請求書（様式２号－①）[EXCEL版]
３．共助会総合保険給付金請求書（様式２号－②）
４．外来用領収書
５．入院用領収明細書
６．健康管理活動助成申請書（様式６号）
７．健康管理活動助成対象者名簿（追加用）（様式６号－②）
８．PET検診助成給付金申請書（様式９号）
９．共助会総合保険医療給付金請求書及び領収書返却作業依頼書
10．給付金請求書等送付状（団体用）
11．JA福島共助会線量計借用申込書
12．JA福島共助会線量計返却届
13．インフルエンザ予防接種代給付金請求書（PDF版）
14．インフルエンザ予防接種代給付金請求書（EXCEL版）

３．パンフレット等

１．共助会の事業案内パンフレット（加入を検討されている団体や職員の皆様向け）
２．会員の皆様へのおしらせなど
３．共助会総合保険パンフレット
４．共助会たより「いきいき」
５．令和６年度締切日・給付日一覧
６．令和７年度締切日・給付日一覧
７．健康保険証廃止に伴う各種届出様式（添付書類）の取扱いについて

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