福島県の農林漁業団体役職員のために、医療給付金等の給付や福利厚生サービスを行っています。

第18回あんしんセミナー参加申込フォーム

下記のフォームにご記入の上、[送信]をクリックしてください。

※の項目は必須項目です。

    1.参加申込(代表者)

    (1)参加者氏名(代表者)※
      

    (2)参加者区分(代表者)※

    (3)会員コード(共助会・退職互助会員の場合は必須)

    (4)年齢(代表者)※

    (5)性別(代表者)※

    (6)郵便番号(代表者)※

    (7)住所(代表者)※

    (8)電話番号(代表者)※

    (9)メールアドレス (代表者)※

    ----------------------------------------------------------

    2.参加申込(2人目)

    (1)参加者氏名(2人目)
      

    (2)参加者区分(2人目)

    (3)会員コード(2人目)(共助会・退職互助会員の場合は必須)

    (4)年齢(2人目)

    (5)性別(2人目)

    (6)電話番号(2人目)

    ----------------------------------------------------------

    3.参加申込(3人目)

    (1)参加者氏名(3人目)
      

    (2)参加者区分(3人目)

    (3)会員コード(3人目)(共助会・退職互助会員の場合は必須)

    (4)年齢(3人目)

    (5)性別(3人目)

    (6)電話番号(3人目)

    ----------------------------------------------------------

    4.その他連絡事項

    ※送信ボタンを押すと、受付完了メールが自動送信されます。また、10/15締切日以降にセミナーの参加成否について通知します。開催1週間前になっても通知が届かない場合は、お手数ですが、当会までお問い合わせください。(TEL024-554-3512)
    ※3名以上で申込む場合は、数回に分けて送信してください。その場合、全て同じ代表者で入力してください。
    ※申込の際にいただいた個人情報は、セミナー運営に関連する目的でのみ利用いたします。

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