※第２０回あんしんセミナーは、申込者数が定員を達しましたので、締め切らせていただきました。

下記のフォームにご記入の上、［送信］をクリックしてください。

※の項目は必須項目です。

    １．参加申込（代表者）

    （１）参加者氏名（代表者）※

    　　

    （２）参加者区分（代表者）※

    （３）会員コード（共助会・退職互助会員の場合は必須）

    （４）年齢（代表者）※

    （５）性別（代表者）※

    （６）郵便番号（代表者）※

    （７）住所（代表者）※

    （８）電話番号（代表者）※

    （９）メールアドレス (代表者)※

    ----------------------------------------------------------

    ２．参加申込（２人目）

    （１）参加者氏名（２人目）

    　　

    （２）参加者区分（２人目）

    （３）会員コード（２人目）（共助会・退職互助会員の場合は必須）

    （４）年齢（２人目）

    （５）性別（２人目）

    （６）電話番号（２人目）

    ----------------------------------------------------------

    ３．参加申込（３人目）

    （１）参加者氏名（３人目）

    　　

    （２）参加者区分（３人目）

    （３）会員コード（３人目）（共助会・退職互助会員の場合は必須）

    （４）年齢（３人目）

    （５）性別（３人目）

    （６）電話番号（３人目）

    ----------------------------------------------------------

    ４．その他連絡事項


    ※送信ボタンを押すと、受付完了メールが自動送信されます。また、10/11締切日以降にセミナーの参加成否について通知します。開催１週間前になっても届かない場合は、お手数ですが、当会までご連絡をお願いします。（TEL024-554-3512）
    ※３名以上で申込む場合は、数回に分けて送信してください。その場合、全て同じ代表者で入力してください。
    ※申込の際にいただいた個人情報は、セミナー運営に関連する目的でのみ利用いたします。