福島県の農林漁業団体役職員のために、医療給付金等の給付や福利厚生サービスを行っています。

第17回あんしんセミナー参加申込フォーム

下記のフォームにご記入の上、[送信]をクリックしてください。

※の項目は必須項目です。

1.参加申込(代表者)

(1)参加者氏名(代表者)※
  

(2)参加者区分(代表者)※

(3)会員コード(共助会・退職互助会員の場合は必須)

(5)年齢(代表者)※

(6)性別(代表者)※

(7)郵便番号(代表者)※

(8)住所(代表者)※

(9)電話番号(代表者)※

(10)メールアドレス (代表者)※

(11)宿泊の希望(代表者)※

(12)バス送迎の希望(代表者)

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2.参加申込(2人目)

(1)参加者氏名(2人目)
  

(2)参加者区分(2人目)

(3)会員コード(2人目)(共助会・退職互助会員の場合は必須)

(4)年齢(2人目)

(5)性別(2人目)

(6)電話番号(2人目)

(7)宿泊の希望(2人目)

(8)バス送迎の希望(2人目)

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3.参加申込(3人目)

(1)参加者氏名(3人目)
  

(2)参加者区分(3人目)

(3)会員コード(3人目)(共助会・退職互助会員の場合は必須)

(4)年齢(3人目)

(5)性別(3人目)

(6)電話番号(3人目)

(7)宿泊の希望(3人目)

(8)バス送迎の希望(3人目)

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4.宿泊する場合のお部屋について(宿泊する方のみ)

※申込む参加者のみの部屋を希望される場合は、人数によって参加負担金の追加料金が発生します。
(1名1室の場合は参加負担金が13,000円、2名1室の場合は参加負担金が12,000円となります。)

5.その他連絡事項

※送信ボタンを押すと、受付完了メールが自動送信されます。また、10/31締切日以降にセミナー詳細を送付いたします。開催1週間前になっても届かない場合は、お手数ですが、当会までお問い合わせください。(TEL024-554-3512)
※3名以上で申込む場合は、数回に分けて送信してください。その場合、全て同じ代表者で入力してください。
※申込の際にいただいた個人情報は、セミナー運営に関連する目的でのみ利用いたします。

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