※第２２回あんしんセミナーは定員に達したため締め切らせていただきました。

下記のフォームにご記入の上、［送信］をクリックしてください。

※の項目は必須項目です。

    １．参加申込（代表者）

    （１）参加者氏名（代表者）※

    　　

    （２）参加者区分（代表者）※

    （３）会員コード（共助会・退職互助会員の場合は必須）

    （５）年齢（代表者）※

    （６）性別（代表者）※

    （７）郵便番号（代表者）※

    （８）住所（代表者）※

    （９）電話番号（代表者）※

    （10）メールアドレス (代表者)※

    （11）宿泊の希望(代表者)※

    ----------------------------------------------------------

    ２．参加申込（２人目）

    （１）参加者氏名（２人目）

    　　

    （２）参加者区分（２人目）

    （３）会員コード（２人目）（共助会・退職互助会員の場合は必須）

    （４）年齢（２人目）

    （５）性別（２人目）

    （６）電話番号（２人目）

    （７）宿泊の希望(２人目)

    ----------------------------------------------------------

    ３．参加申込（３人目）

    （１）参加者氏名（３人目）

    　　

    （２）参加者区分（３人目）

    （３）会員コード（３人目）（共助会・退職互助会員の場合は必須）

    （４）年齢（３人目）

    （５）性別（３人目）

    （６）電話番号（３人目）

    （７）宿泊の希望(３人目)

    ----------------------------------------------------------

    ４．宿泊する場合のお部屋について（宿泊する方のみ）

    ※基本宿泊料は1人あたり15,000円ですが、1室あたりの人数によって宿泊料の追加料金が発生します。

    （申込む参加者のみの部屋を希望される場合、1名1室の場合は宿泊料が1人あたり22,000円、2名1室の場合は宿泊料が1人あたり19,000円となります。また、他の参加者と同室を希望された場合でも1人部屋となる場合は1人あたり22,000円となります。その際には事前にご連絡いたします。）

    ５．その他連絡事項


    ※送信ボタンを押すと、受付完了メールが自動送信されます。また、10/10締切日以降にセミナーの参加成否について通知します。開催１週間前になっても届かない場合は、お手数ですが、当会までご連絡をお願いします。（TEL024-554-3512）
    ※３名以上で申込む場合は、数回に分けて送信してください。その場合、全て同じ代表者で入力してください。
    ※申込の際にいただいた個人情報は、セミナー運営に関連する目的でのみ利用いたします。