※届出用紙はカラープリントする必要はありません。白黒プリントにて使用してください。
1.手続関係用紙
1.退職互助医療保険登録事項変更届兼配偶者資格喪失届(退職互助様式5号) |
2.退職互助医療保険解約申込書(退職互助様式7号) |
3.公費負担・助成制度該当申出書(様式11号) |
4.退職互助医療保険医療給付金請求書及び領収書返却作業依頼書 |
2.給付金関係用紙
1.退職互助医療保険医療給付金請求書(退職互助様式4号)[PDF版] |
2.退職互助医療保険医療給付金請求書(退職互助様式4号)[EXCEL版] |
3.退職互助香典給付申請書(退職互助様式6号) |
4.外来用領収書 |
5.入院用領収明細書 |
6.給付金請求書送付状(退職会員用) |
3.パンフレット・広報紙・お知らせ等
1.退職互助医療保険パンフレット |
2.互助たより「あんしん」 |
3.退職互助からのおしらせ・通知など |
4.所得区分チェックシート |
5.令和6年度締切日・給付日一覧 |
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