この度、「インフルエンザ予防接種代給付金請求書」の様式を変更いたしました。
平成29年10月6日以降提出分からは、新様式にてご請求くださいますようお願いいたします。
なお、市町村によっては助成(公費助成)がありますので、当会では、公費助成分は差し引いて給付させていただくことになります。

<新様式はこちら>
インフルエンザ予防接種代給付金請求書(PDF版)

インフルエンザ予防接種代給付金請求書(EXCEL版)